Préambule
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a donné sa première définition de la santé en 1946, dans le préambule de sa Constitution : « La santé est un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. »
Cette définition est complétée par le droit pour tous à la santé : « La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient son origine, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. »
En 1986, la charte d’Ottawa, adoptée par la première Conférence internationale pour la promotion de la santé définit : « La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci. Cette démarche relève d’un concept définissant la santé comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci.
« La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie. Il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles, ainsi que des capacités physiques. Ainsi donc, la promotion de la santé ne relève pas du secteur sanitaire : elle dépasse les modes de vie sains pour viser le bien-être. »
La santé et ses déterminants
Les déterminants de santé sont les facteurs qui influencent l’état de santé d’une population. Il est possible de caractériser ces déterminants selon leur nature :
• sociaux (revenus, l’éducation, catégorie socioprofessionnelle...) ;
• environnementaux (qualité de l’air, de l’eau, urbanisme, habitat...) ;
• liés au système de santé (accès aux soins, qualité des soins) ;
• liés à des facteurs individuels, soit les déterminants génétiques, les déterminants comportementaux (alimentation, activité physique, addictions, estime de soi) et les déterminants biologiques (stress...).
Ainsi, l’organisation et les conditions de vie peuvent générer des inégalités sociales de santé. En développant la promotion de la santé, « on agit sur les déterminants de la santé et on contribue [...] à la réduction considérable des inégalités en matière de santé ». Ce concept de promotion de la santé inclut la promotion des modes de vie sains, l’amélioration des conditions de vie, des facteurs sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent la santé et contribuent à l’amélioration de la santé de la population.
Les réactions aux divers déterminants de la santé sont très variables d’un individu à l’autre. La quasi-totalité des recherches, cependant, montrent que les effets néfastes sur la santé sont d’autant plus importants qu’ils affectent des populations dont les revenus et/ou le niveau scolaire sont bas.
Il est évident qu’un système de soins, aussi performant soit-il, ne peut pas à lui seul avoir un impact important sur les déterminants de santé. Dans le but d’améliorer la santé de la population, il est nécessaire que les différents secteurs travaillent en partenariat.
Réduire les inégalités de santé revient à agir sur les conditions dans lesquelles les populations naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent.
A cet égard, 80 % des déterminants de la santé sont extérieurs au système de santé et relèvent d’autres sphères de nos politiques publiques (éducation, cadre de vie, emploi...).
Le contrat local de santé (CLS) est une opportunité pour intervenir sur certains de ces déterminants et pour créer des synergies entre les différents secteurs d’intervention concernés, notamment ceux hors du champ sanitaire, afin de favoriser plus encore l’intégration de la santé dans les politiques et projets locaux.
« Ensemble, la sante pour tous en pays de Redon-Bretagne sud »
Le pays de Redon fait l’objet d’un programme de recherche-action interventionnelle, « Ensemble, la santé pour tous en pays de Redon-Bretagne sud ». Ce programme est né de la collaboration entre la Mutuelle des pays de Vilaine (MPV), l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP), l’instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (Ireps) en Bretagne, le GIP de Redon-Bretagne sud et l’agence régionale de santé (ARS) de Bretagne. Ce projet est piloté par la chaire INPES « Promotion de la santé » à l’EHESP, dont le titulaire est Eric Breton, enseignant-chercheur à l’EHESP, par la Mutuelle des pays de Vilaine et l’Ireps de Bretagne.
L’objectif général de ce projet de recherche est d’améliorer la santé et le bien-être des habitants du pays de Redon-Bretagne sud. Les conditions de vie (logement, emploi, services...) sont les facteurs essentiels de la santé. En inscrivant la santé au cœur des politiques, ce programme vise à améliorer durablement les conditions de vie de la population et, ainsi, à réduire les inégalités sociales de santé. Ce projet a pour population cible l’ensemble des acteurs clés du territoire du pays de Redon-Bretagne sud.
Ce programme a démarré en septembre 2012. Les activités de recherche sont financées jusqu’en septembre 2015 par l’Institut national du cancer (Inca). L’avancement du programme ainsi que les ressources locales mobilisées autour de celui-ci lui permettront de se poursuivre au-delà de 2015.
Dans le cadre d’« Ensemble, la santé pour tous », un groupe de travail (le comité local) mobilise largement les élus et les acteurs locaux issus de divers secteurs, professions et milieux (maires, bénévoles associatifs, professionnels de santé, du milieu scolaire, du milieu du travail et de l’insertion professionnelle, etc.), qui portent ensemble le programme sur le pays.
La particularité de ce programme est de se déployer dans le cadre d’une recherche interventionnelle, c’est-à-dire que deux phases se déroulent en même temps :
• L’intervention a pour objectif de développer un programme intersectoriel pour réduire les inégalités des habitants face à la santé, et notamment par une amélioration des conditions de vie.
• La recherche s’intéresse plus particulièrement aux conditions qui favorisent ou au contraire qui bloquent le développement d’un tel programme. Ses enseignements pourront bénéficier à d’autres territoires souhaitant se lancer dans une démarche similaire.
La démarche d’élaboration du CLS se déroule en parallèle de cette démarche de recherche-action. Les deux démarches visent le même objectif prioritaire : réduire les inégalités sociales de santé. Des échanges et des liens permanents entre les deux démarches ont été mis en œuvre. Plusieurs acteurs du comité local, dont Eric Breton, sont membres du comité de pilotage du CLS. En parallèle, des rencontres entre l’équipe projet CLS et les pilotes de la démarche de recherche-action ont permis de cadrer et d’orienter de façon volontariste les axes et les actions sur les conditions de vie et l’environnement de la population du pays de Redon-Bretagne Sud.
Le contrat local de santé contribuera à une réflexion prospective sur la création d’un espace de partage intersectoriel et multipartenarial pouvant s’apparenter à une « assemblée locale de santé », réel levier à caractère d’innovation sociale pour amplifier les dynamiques locales en santé sur le territoire. Cela permettrait de favoriser les échanges et la mutualisation des expériences, la participation citoyenne dans les démarches de santé sur le territoire et le décloisonnement des approches sectorielles, permettant ainsi de mieux agir sur les conditions de vie des habitants.
Les principes fondateurs du contrat local de santé
Quatre principes centraux fondent et cadrent la démarche CLS démarrée en septembre 2013. Ces principes sont le cadre de travail de l’ensemble des parties prenantes du CLS, des instances de pilotage, du groupe projet, des groupes de travail et des acteurs locaux et opérateurs qui participent à la construction du contrat local de santé.
Réduire les inégalités sociales de santé
La réduction des inégalités sociales de santé est la priorité du contrat local de santé du pays de Redon-Bretagne sud. S’appuyant sur la recherche interventionnelle menée depuis 2012 dans le pays de Redon-Bretagne sud, le CLS s’attache à mettre en œuvre une stratégie globale de prise en compte des déterminants sociaux de la santé.
« Les inégalités sociales de santé font référence
à toute relation entre la santé et l’appartenance à une catégorie sociale. Elles renvoient aux écarts, généralement évitables, entre hommes et femmes, entre groupes socioéconomiques et entre territoires, qui ont un impact sur de nombreux aspects de la santé des populations » (Guichard, Potvin, INPES, 2010).
Agir le plus précocement possible
C’est une condition sine qua non de réussite pour tenter de réduire les inégalités sociales de santé et de renforcer le capital santé dès le plus jeune âge. Aussi, l’objectif de l’ensemble des acteurs et partenaires du contrat est d’agir de manière intersectorielle, favorisant ainsi le décloisonnement des différentes politiques publiques.
Dans cette optique et au regard des priorités du territoire, la volonté d’inscrire des actions en direction de l’enfance et de la jeunesse est affirmée dans ce présent contrat (actions reconnaissables par la présence d’un pictogramme spécifique :). Dans une perspective d’optimisation des parcours, les champs de la périnatalité et de la parentalité sont également investis.
Associer les habitants à la réflexion et la mise en œuvre des actions
Les opérateurs et partenaires du contrat local de santé s’engagent à définir et à vérifier en amont l’opportunité des actions en associant les habitants. Ce principe a pour but de « faire avec » et non « faire pour » les habitants. Les actions intégrant cette dimension seront privilégiées. Ce principe se défend non seulement sur une base éthique, mais aussi parce que la participation accroît les chances de succès et améliore la pérennité des actions en mettant à profit les ressources locales.
Universalisme des actions
La priorité sera donnée à des actions qui visent à améliorer les conditions de vie toutes catégories sociales confondues tout en s’assurant que ce sont les publics les plus désavantagés qui en tireront les plus grands bénéfices, réduisant ainsi les écarts entre les différents groupes. Cette universalité des mesures aux effets proportionnés est un des leviers principaux pour réduire de manière significative les inégalités sociales de santé (voir également le graphique ci-contre).
Modalités d’articulation avec les projets régionaux de santé (PRS) Bretagne et Pays de la Loire
Le programme régional de santé (PRS) en Bretagne adopté en mars 2012 est structuré autour de trois priorités : prévenir les atteintes prématurées à la santé et à la qualité de vie ; améliorer l’accompagnement du handicap, de la perte d’autonomie, des dépendances et du vieillissement ; favoriser l’accès à des soins de qualité sur tout le territoire. Autour des grands enjeux bretons de santé publique (addictions, santé mentale, vieillissement, environnement...), la stratégie régionale vise à renforcer la qualité, la proximité, la gradation de l’offre de santé (prévention, soins et accompagnement médico-social), à améliorer l’état de santé de la population et à faciliter l’accès et le « parcours » de chaque personne recourant au système de santé.
Le PRS intègre également huit programmes territoriaux de santé qui contribuent à sa déclinaison par territoire de santé en prenant en compte l’identité de chaque territoire.
Le projet régional de santé (PRS) des Pays de la Loire a fixé les objectifs pluriannuels de santé pour la région, ainsi que les moyens d’action, en cohérence avec la politique nationale de santé. Actualisé chaque année, il représente l’outil directeur qui détermine la stratégie de l’ARS et cadre la politique de santé régionale. Adopté en 2012, pour une durée de quatre ans, le PRS fixe les trois orientations stratégiques suivantes :
• La personne au cœur des préoccupations du système de santé : permettre à chacun d’être acteur de sa santé et porter à chacun une attention particulière en lui offrant un accompagnement adapté.
• La proximité organisée : favoriser la qualité de vie des personnes en situation de handicap ou de perte d’autonomie, renforcer la coordination des acteurs de santé pour fluidifier les parcours et assurer l’accès à l’innovation et aux soins spécialisés.
• La maîtrise des risques concernant la santé des populations : renforcer l’engagement des acteurs à agir pour la prévention et la promotion de la santé et se mobiliser pour réduire les inégalités de santé.
L’agence régionale de santé en Pays de la Loire a pour principaux objectifs d’améliorer l’état de santé de la population, de réduire les inégalités territoriales, sociales et environnementales de santé et d’accroître l’efficience du système de santé.
Les axes stratégiques déclinés dans ce contrat sont en lien avec les orientations stratégiques et les objectifs du projet régional de santé des Pays de la Loire.
Le PRS intègre cinq programmes territoriaux de santé qui contribuent à décliner les orientations stratégiques du PRS sur les cinq territoires de santé, lesquels font l’objet de feuilles de route annuelles, suivies et élaborées en concertation avec les conférences de territoires.