Tiers payant, prise en charge, remboursement… Les réponses de la Mucs

, par  Mutuelle Mucs

La plupart d’entre nous préfèrent ignorer les arcanes administratives de leur mutuelle et tout autant celles de la Sécurité sociale. Pourtant, lorsqu’il nous faut engager des soins et obtenir leur remboursement, les interrogations ne manquent pas, parfois toutes simples. La Mucs fait le point sur les questions les plus fréquentes.

Que dire à un professionnel de santé déclarant ne pas pouvoir déclencher le tiers payant ?
Rappelons-le, la procédure dite de tiers payant est la plus fiable pour l’adhérent mutualiste. Le professionnel de santé avance les frais et se fait ensuite rembourser par la Sécurité sociale et la mutuelle : aucune avance de frais pour l’adhérent et simplicité du traitement administratif.
Si un professionnel de santé ne connaît pas la Mucs, il peut y remédier en quelques secondes : il lui suffit de mettre en place son conventionnement, grâce au contact mentionné au verso de la carte mutualiste à l’intention des professionnels de santé. Cela dit, une mutuelle ne peut pas l’obliger à opérer le tiers payant ; et, en général, s’il n’est pas conventionné avec la Mucs, il ne l’est avec aucune mutuelle, parce qu’il est hostile à l’avance de frais demandée, malgré la rapidité du règlement par télétransmission de la mutuelle et de l’Assurance ­maladie.
Dans l’hexagone, 96 % des pharmacies sont en mesure d’assurer le tiers payant avec la Mucs, ainsi que 87 % des opticiens et 68 % des laboratoires, mais seulement 8 % des dentistes. Pour l’essentiel, les autres ne souhaitent pas avancer les frais. On peut consulter la liste des professionnels de santé conventionnés sur l’espace « Particuliers » du site de la mutuelle : Mucs.fr.

 

Pourquoi faut-il adresser à la Mucs un devis ou une demande de prise en charge pour des soins dentaires ou optiques ou encore avant une hospitalisation ?
Envoyer un devis à la Mucs avant d’engager des soins vous permettra de connaître la part prise en charge par la mutuelle et la part restant éventuellement à votre charge.
La demande de prise en charge est précisément prévue pour que l’adhérent bénéficie du tiers payant et que le professionnel de santé, qui a avancé les frais correspondant
à la prise en charge de la mutuelle, s’en fasse ensuite rapidement rembourser par celle-ci. De fait, ladite prise en charge varie en fonction de la nature des soins et des dispositions du contrat dont relève l’adhérent.
Pour le dentaire comme pour l’optique, l’envoi de la copie du devis déclenchera une réponse de la Mucs dans les quatre-vingt-seize heures, précisant la part couverte par la mutuelle et la Sécurité sociale, et donc le reste à charge. Pour ­l’hospitalisation, il faut adresser à la Mucs les données suivantes : le nom du bénéficiaire, la date d’entrée, le nom de l’établissement avec son « code finess » et son numéro de fax. La prise en charge est déclenchée sous soixante-douze heures.

 

Pourquoi mes remboursements par la mutuelle sont-ils le plus souvent automatiques ?
La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) connaît les dépenses de soins que vous avez engagées grâce à votre carte Vitale. Elle procède au remboursement fixé par le régime obligatoire de la Sécurité sociale, puis transmet les ­données à la Mucs pour le remboursement complémentaire.
Il se peut que vos remboursements ne se fassent pas automatiquement si la télétransmission entre la Sécurité sociale et la mutuelle n’est pas activée. Dans ce cas, vous devez transmettre à la Mucs un courrier de demande d’activation de télétransmission, accompagné de l’attestation de droit à la Sécurité sociale (à télécharger sur Ameli.fr ou à retirer dans les bornes de votre CPAM). L’activation de la télétransmission se fait en une à deux semaines. Pensez aussi à demander à votre ancienne mutuelle de se ­désengager de la télétransmission, car cela peut bloquer la mise en place de celle de la Mucs.

 

Faute de tiers payant ou de télé­transmission à l’initiative du professionnel de santé, comment faire parvenir à la mutuelle ma demande de remboursement et avec quelles pièces justificatives ?
Afin d’obtenir le remboursement de vos soins, vous devez adresser à la mutuelle, par courrier ou par e-mail, la facture acquittée ou le décompte de Sécurité sociale pour la période correspondante. Le remboursement sera effectué sous quarante-huit heures à réception des éléments.

 

Quelles sont les nouvelles dispositions légales qui pourront modifier la couverture de dépenses assurée par la Mucs ?
Le ministère de la Santé souhaite responsabiliser chacun à la maîtrise des dépenses de santé. Il a notamment décidé un plafonnement du remboursement des lunettes dès janvier 2015 : 470 euros pour une paire de lunettes à verres simples, 750 euros pour une paire de lunettes à verres complexes et 850 euros pour une paire de lunettes à verres très complexes.
La signature d’un contrat d’accès aux soins (CAS) engage les médecins à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires excessifs. De ce fait, en 2015, le remboursement par la mutuelle dépendra de la signature ou non du CAS par le praticien. La Mucs fournira, bien sûr, une information précise sur la mise en œuvre de cette nouvelle réglementation.
Par ailleurs, pour les salariés quittant leur entreprise et bénéficiant de l’assurance chômage, le maintien des garanties existantes de complémentaire santé et de prévoyance est porté de neuf à douze mois depuis le 1er juin 2014.

 

Comment faire parvenir mes demandes d’information, mes réclamations ou mes suggestions pour que la Mucs en assure un suivi efficace ?
Votre espace personnel sur Mucs.fr (rubrique « Particuliers ») est le vecteur adapté pour enregistrer les modifications de vos données personnelles, suivre vos demandes de remboursement, transmettre vos remarques, etc.
Pour y accéder, vous devez avoir créé un compte avec votre numéro de Sécurité sociale et le code de première connexion figurant sur vos décomptes papier de remboursement de la mutuelle.
Si vous relevez d’un contrat collectif, le tableau des rembour­sements Mucs est disponible dans votre entreprise auprès de la personne ou du service chargé des ressources humaines. Pour une information plus générale, la foire aux questions (FAQ) du site Mucs.fr est régulièrement actualisée.
Vous pouvez aussi joindre la mutuelle par e-mail à contact@mucs.fr ou appeler le 01 42 36 92 06 de 8 à 20 heures.

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