Télétransmission : pour un meilleur suivi des remboursements

, par  Mutuelle de l’Industrie du Pétrole

Le paiement des actes ou des soins médicaux, puis le circuit des remboursements ne sont pas toujours simples à comprendre. Explications de votre mutuelle.

Vous réglez parfois directement le professionnel de santé, par exemple pour la consultation chez le médecin traitant. Vous lui donnez votre carte Vitale pour qu’une feuille de soins électronique soit établie. Dans ce cas, les échanges entre l’Assurance maladie et MIP se font automatiquement (système Noémie).
Avec d’autres professionnels de santé, sur présentation de votre carte Vitale et de votre carte de tiers payant MIP, vous pouvez éviter l’avance des frais. C’est le cas notamment chez les pharmaciens, qui, sauf quelques irréductibles, ont signé des conventions avec MIP. Les parts remboursables par l’Assurance maladie et votre mutuelle ne vous sont pas réclamées : elles seront versées directement à la pharmacie par les deux organismes. Ainsi, le plus souvent, vous n’avez rien à régler à l’officine.

Une connexion entre la mutuelle et le régime obligatoire

Noémie est un système informatique d’échanges permettant la télétransmission des décomptes de paiement des prestations aux assurés entre les intervenants extérieurs que sont l’Assurance maladie et les différentes mutuelles et organismes de complémentaire santé.
On parle parfois de « remboursement automatisé » ou de « télétransmission des décomptes ». Ce sont diverses appellations pour un service qui consiste en une connexion entre votre mutuelle et votre régime obligatoire*, ce qui vous évite d’avoir à transmettre vos décomptes d’Assurance maladie à la MIP. Cela se fait automatiquement. La télétransmission permet ainsi à votre mutuelle de vous rembourser plus rapidement.

Comment en bénéficier ?

La mise en place de la télétransmission MIP-régime obligatoire se fait lors de votre adhésion : vous devez impérativement adresser à la MIP la photocopie de votre attestation Sécurité sociale de moins de trois mois, document joint à la carte Sesam Vitale, et celle de vos éventuels ayants droit.
Vous devez également préciser si vous ou vos ayants droit bénéficiez d’une première mutuelle. MIP enregistre alors l’organisme d’affiliation qui figure sur votre attestation Vitale et établit ainsi la télétransmission.
Si votre attestation n’est pas jointe à votre fiche d’adhésion, MIP vous demandera de lui en adresser la photocopie par retour de courrier, afin de vous faire bénéficier de ce service.
L’enregistrement de votre attestation provoque l’envoi d’un flux d’informations le lendemain vers votre caisse de régime obligatoire, qui va traiter le fichier MIP (comptez quatre à six jours de délai). Votre mutuelle recevra après ce traitement, et pour chaque bénéficiaire, soit un acquittement (la télétransmission est effective), soit un rejet avec l’indication du motif.
Dans ce dernier cas, MIP vous informera du motif du refus et vous demandera d’effectuer les démarches nécessaires directement auprès de votre caisse ou de votre ancienne mutuelle afin de régulariser votre situation.

Que faire en cas de problème ?

Quelques difficultés peuvent se présenter quand la télétransmission ne fonctionne pas.
PNG En cas d’incident informatique, de changement de numéro d’immatriculation ou de changement de régime d’affiliation, vous devrez régler les soins immédiatement au professionnel de santé. L’Assurance maladie vous rembourse et vous envoie son décompte, et vous devez transmettre l’original de ce document à la MIP pour remboursement de la part complémentaire, accompagné, le cas échéant, de pièces justificatives de paiement (reçus de paiement, factures acquittées, etc.).
PNG Motif de rejet : le « chevauchement de contrats ». Si vous étiez antérieurement adhérent à un organisme complémentaire santé autre que MIP et que la télétransmission était déjà en place, il risque de survenir un « chevauchement de contrats » : il ne peut pas y avoir deux télétransmissions.
Comment est-ce possible ?
• Votre ancienne mutuelle n’a pas effectué votre radiation et ne s’est pas déconnectée de la télétransmission. Vous devez alors contacter cet organisme afin d’obtenir un certificat de radiation, que vous transmettrez à MIP, et lui demander d’effectuer les démarches de déconnexion dès que possible.
Dès que le précédent organisme aura fait le nécessaire, la télétransmission sera effective avec MIP.
• Votre ancienne mutuelle a bien effectué votre radiation, mais celle-ci n’a été que partielle (incident technique), la télétransmission est restée active au niveau de votre caisse. Vous devez alors demander à votre ancienne mutuelle d’envoyer un nouveau mouvement de fin de télétransmission à votre caisse. Vous devez également informer MIP de votre démarche et lui adresser le certificat de radiation de votre précédente mutuelle. Dès que le précédent organisme aura fait le nécessaire, la télétransmission sera effective avec MIP.
• Vous êtes couvert par deux organismes complémentaires et souhaitez conserver la télétransmission avec votre première mutuelle. Vous devez en informer MIP. Transmettez-lui alors le décompte original de votre première mutuelle et, dans la mesure du possible, la grille de prestations de celle-ci, afin de faciliter la liquidation manuelle des dossiers sur lesquels MIP serait susceptible d’intervenir.
Votre précédent organisme de complémentaire santé doit effectuer les démarches nécessaires pour procéder à la déconnexion de votre télétransmission, et, ensuite seulement, votre nouvel organisme pourra mettre en œuvre les démarches pour la rétablir.

Comment en contrôler le bon fonctionnement ?
Si vos décomptes de Sécurité sociale indiquent le message « Ces informations ont été transmises à votre organisme complémentaire (ou à MIP) » – parfois la mutuelle n’est pas précisée, cela dépend des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) –, c’est que vous bénéficiez de la télétransmission MIP. Conservez ces décomptes, leur règlement est automatique.
Vos décomptes ne signalent pas la transmission à MIP ? Dans ce cas, vous devez adresser à cette dernière les décomptes originaux pour règlement et contacter votre conseiller Santé Prévoyance afin de bénéficier du service de remboursements automatisés.
Vous pouvez suivre personnellement, en temps réel, les informations concernant votre dossier d’Assurance maladie via le site Ameli.fr, à partir de votre espace « Mon compte », en cliquant sur « Mon profil », puis « Ma complémentaire santé ».

Que faire en cas de changement de situation ?
PNG Vous déménagez et changez de département de résidence ? Pensez à effectuer votre changement d’adresse auprès de votre caisse d’assurance maladie, puis adressez à MIP, dès réception, une copie de votre nouvelle attestation de carte Vitale, afin de ne pas interrompre la télétransmission. Il peut se passer un certain laps de temps avant que votre caisse ne vous adresse la nouvelle attestation de carte Vitale. Vérifiez que la mention « Décompte télétransmis à MIP », ou une mention similaire, figure bien sur les décomptes envoyés par votre nouvelle caisse.
Pendant la période transitoire, si vos décomptes ne signalent pas la transmission à MIP, cela signifie que votre situation n’est pas encore régularisée. Vous devez alors adresser à MIP vos décomptes originaux pour règlement.
PNG Lorsque vous informez MIP de votre changement d’adresse, vous recevez automatiquement un courrier pour vous confirmer que cela a bien été pris en compte, mais également pour vous demander de transmettre la photocopie de votre nouvelle attestation Vitale, afin de ne pas interrompre la télétransmission.
PNG En cas de changement de numéro de Sécurité sociale d’un ayant droit, un courrier automatique lui est adressé pour lui demander la photocopie de son attestation Vitale. Cela servira à la mise en place de la télétransmission. S’il ne peut pas bénéficier de ce service, un courrier d’information lui sera envoyé, précisant qu’il doit adresser à MIP les décomptes originaux de son régime obligatoire d’assurance maladie, afin de procéder aux remboursements de ses frais de santé.
PNG L’inscription d’un enfant est automatiquement rattachée à l’adhérent principal. S’il est bien inscrit sous le numéro de Sécurité sociale de ce dernier, la télétransmission sera mise en place.
Si ce n’est pas le cas, la CPAM adresse à MIP un rejet de télétransmission avec le motif « bénéficiaire inconnu ». Un courrier est alors automatiquement envoyé à l’adhérent pour l’informer que l’enfant ne bénéficie pas de la télétransmission et que, pour l’établir, il doit faire parvenir à MIP la photocopie de l’attestation Vitale, de moins de trois mois, sur laquelle figurent les droits de l’enfant.
Ce dernier peut être enregistré sous le numéro de Sécurité sociale de chaque parent ; dans ce cas, vous devez fournir les copies des deux attestations Vitales.
Pour plus d’infos : posez vos questions sur le site Mutuelles.biz (rubrique « Nous contacter ») ou à vos conseillers MIP, qui sont à votre disposition au siège social ou dans votre agence régionale.

* Régime général, MGEN, MSA, RSI, caisse étudiante, etc. Attention, certains régimes ne pratiquent pas la télétransmission.

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