Remboursement des dépassements d’honoraires, comment s’y retrouver ?

Vous êtes nombreux à questionner votre mutuelle sur les changements intervenus dans le montant de vos remboursements en application du nouveau cadre réglementaire des contrats responsables. Quelques explications s’imposent.

Cette réforme a instauré un plafonnement du remboursement des actes et consultations des médecins pratiquant les dépassements d’honoraires, en opérant une distinction selon que le praticien consulté a adhéré ou non au contrat d’accès aux soins (CAS ; lire l’encadré en bas de page), et cela même si votre contrat d’origine prévoyait des garanties supérieures. Rappelons que l’un des objectifs des pouvoirs publics, avec la mise en place des contrats responsables, était l’encadrement des dépassements des honoraires pratiqués par les médecins.
En résumé, lorsque les contrats prévoient une prise en charge des dépassements d’honoraires, ils doivent mieux rembourser les dépassements réalisés par les praticiens signataires du CAS que ceux réalisés par les non-signataires du CAS. Par conséquent, si votre médecin n’est pas adhérent au contrat d’accès aux soins, le montant de votre remboursement sera obligatoirement inférieur à celui prévu pour les médecins « CAS » (voir l’encadré ci-dessous).
Il est donc important de savoir si votre médecin adhère ou non au contrat d’accès aux soins. Pour cela, il vous suffit de consulter le site Ameli-direct.ameli.fr. Vous y trouverez toutes les informations utiles sur le praticien : coordonnées, situation conventionnelle, actes médicaux, tarifs pratiqués, adhérent ou non au CAS.
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Les règles de la prise en charge

Les règles de remboursement des dépassements d’honoraires des médecins paraissent simples, mais la pratique est plus compliquée…

 

Cadre réglementaire des contrats responsables pour les dépassements d’honoraires

• Obligation de prise en charge du ticket modérateur. Quel que soit le plafond fixé dans votre contrat pour le remboursement des dépassements d’honoraires, le décret prévoit la prise en charge intégrale du ticket modérateur (TM) pour l’ensemble des actes remboursables par l’assurance maladie obligatoire (AMO), à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 ou 30 % et de l’homéopathie.
• Plafonnement des dépassements d’honoraires. Si votre garantie prévoit la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins, elle doit être différenciée pour les médecins adhérents au CAS et les médecins non adhérents.
Le décret n’impose aucun plafonnement pour le remboursement des consultations et des actes réalisés par les médecins ayant adhéré au CAS.
Si votre médecin n’est pas adhérent au CAS, en revanche, la prise en charge des dépassements est plafonnée et soumise à une double limite de prise en charge.
• Limite 1 : montant maximal de remboursement.
• Limite 2 : montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au CAS, minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.
Ces deux limites s’appliquent cumulativement et, quels que soient les cas, c’est toujours la limite la plus faible qui sera retenue.

 

Calcul de la prise en charge maximale des dépassements d’honoraires pour les médecins non adhérents au CAS

En vertu du 2° de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale, le calcul du plafond maximal de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au CAS s’effectue comme suit :
• Limite 1 : le plafond de remboursement. Il est indiqué sur votre grille de garantie. Exemple : 100 % BR. (En règle générale, dans les grilles de garanties, les taux exprimés incluent la part de remboursement de la Sécurité sociale.)
• Limite 2 : minoration de 20 % par rapport au plafond de remboursement prévu par votre garantie pour les médecins adhérents au CAS. Exemple : si votre garantie prévoit un remboursement de 160 % BR pour les praticiens adhérents au CAS, ce taux sera diminué de 20 %, soit 140 % BR.
Par ailleurs, le décret impose aux mutuelles le remboursement intégral du ticket modérateur (TM), soit 30 %. Le remboursement de votre mutuelle pour les dépassements d’honoraires ne pourra donc être inférieur à 30 % du ticket modérateur.

Ce qu’il faut retenir

• Les montants de remboursement indiqués sur vos grilles de garanties pour les dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins sont donnés à titre indicatif et ne peuvent s’effectuer que dans la double limite prévue par les contrats responsables.
• Les adhérents ont tout intérêt à consulter de préférence un médecin ayant adhéré au CAS, afin de bénéficier d’un meilleur remboursement.
La mise en place de la nouvelle réglementation concernant les contrats responsables doit inciter les professionnels de santé à adopter une attitude « responsable » et à reconsidérer leurs tarifs. Quant à l’assuré, il reste libre de consulter le médecin de son choix, mais il devra alors accepter d’être moins bien remboursé…

 

Le contrat d’accès aux soins (CAS) en bref
Le contrat d’accès aux soins (CAS) est un contrat proposé par l’Assurance maladie aux médecins exerçant en secteur 2 afin de limiter l’expansion des dépassements d’honoraires. Les professionnels de santé qui adhèrent à ce contrat (ils étaient 10 000 en décembre dernier) sont tenus de respecter un certain volume de dépassements, en échange de quoi ils voient une partie de leurs cotisations sociales prise en charge par l’Assurance maladie. Rappel : le médecin de secteur 1 applique le tarif conventionnel ; un dépassement d’honoraires (non remboursé) n’est autorisé qu’en cas de demande particulière du patient, par exemple une visite en dehors des heures d’ouverture du cabinet. Le médecin de secteur 2, lui, est autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires (non remboursés) « avec tact et mesure ». Avant de prendre rendez-vous, vérifiez le secteur et les tarifs du praticien sur le site Ameli.fr.

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