Quand le patient refuse les soins

, par  Delphine Delarue

Parfois, un patient refuse les traitements qu’on lui propose alors que sa situation est particulièrement préoccupante. Quels sont ses droits et quelle est la marge de manœuvre du médecin ? Selon le Conseil de l’ordre, ce sont les circonstances, étudiées au cas par cas, qui pourront guider l’équipe médicale vers la moins mauvaise des décisions, qu’elle soit ou non en accord avec la loi.

L’article L1111-4 du Code de la santé publique est très clair : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment. » Seulement, quand un patient refuse les soins prescrits par son médecin, ce dernier se retrouve face à un véritable dilemme. « Dans notre métier et notre exercice, porter secours, c’est une obligation morale », explique le docteur Jean-Marie Faroudja, président de la section éthique et déontologie au Conseil national de l’ordre des médecins.
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter. Il s’agira par exemple d’un patient qui refuse une opération mutilante en cas de gangrène ou un traitement annoncé comme particulièrement pénible alors que l’espérance de vie est elle-même très limitée. Cela peut également être une personne qui s’oppose à la chimiothérapie au profit de traitements de médecine parallèle ou encore d’un adepte de certaines communautés comme les témoins de Jéhovah, qui refusent toute transfusion sanguine. Ce n’est pas tout : le médecin pourra aussi être confronté à une grève de la faim – à partir de quel moment intervient-on ? – ou encore à un refus de soins en fin de vie : ici, le patient en a assez et ne souhaite pas d’obstination déraisonnable.

Une information « claire, loyale et appropriée »

Quelle que soit la situation, « écouter, parler, expliquer, aider à faire un choix, accompagner seront toujours les moyens incontournables et les repères déontologiques du médecin pour tenter d’infléchir la décision de la personne, précise le docteur Faroudja. Plus que jamais, l’information délivrée devra être claire, loyale et appropriée. » Selon l’Ordre, le médecin ne doit pas se contenter d’un seul refus : il devra réitérer sa démarche et tenter à nouveau de faire entendre au patient quels sont les enjeux de sa décision. « Il est parfois indiqué de faire consigner au patient son refus par écrit, ne serait-ce que pour lui signifier d’une autre manière la gravité de sa décision », ajoute le docteur Faroudja. Si le patient ne peut pas exprimer sa volonté, le médecin est tenu de respecter ses directives anticipées (article 37 du Code de déontologie médicale, loi Leonetti) ou l’avis de la personne de confiance ayant recueilli ses dernières volontés. Il doit enfin tenir compte de la discussion collégiale préalable à toute interruption des traitements.

La transgression en question

Quand le patient confirme malgré tout son refus, « il appartient au médecin, en son âme et conscience, de savoir s’il peut ou non transgresser la loi », indique le docteur Faroudja. En réalité, la transgression qui consiste à traiter une personne contre sa volonté est tolérée dans certaines circonstances. La jurisprudence l’autorise lorsque trois conditions sont réunies : l’acte médical est accompli pour sauver le patient (c’est une urgence) ; le patient se trouve dans une situation extrême mettant en jeu le pronostic vital ; enfin, l’acte médical est indispensable à la survie et proportionné à l’état de santé du patient. « Il faut que ce soit justifié, adéquat et vital, résume le docteur Faroudja. Par exemple, si un témoin de Jéhovah de 95 ans victime d’une affection cancéreuse qui risque de l’emporter rapidement ne veut pas de transfusion, la raison sera peut-être de l’écouter. En revanche, s’il s’agit d’un trentenaire victime d’une hémorragie à la suite d’un accident, le médecin peut difficilement le laisser mourir au prétexte que ses croyances lui interdisent la transfusion. » Dans les cas de grève de la faim, l’Ordre conseille aux médecins d’intervenir au moment qu’ils jugent opportun pour éviter l’issue fatale. Le médecin est donc là encore invité à transgresser le Code de la santé publique. « Il risque toujours de passer devant le juge pour répondre de ses actes, prévient le docteur Faroudja. Mais en ce qui me concerne, je préfère mille fois être traduit devant un juge pour avoir transfusé et sauvé quelqu’un de 30 ans plutôt que de l’avoir laissé mourir en restant les bras croisés. »

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