Nouveau contrat responsable : quelle prise en charge par la mutuelle ?

, par  Mutuelle complémentaire d’Alsace

A compter du 1er janvier 2016, votre contrat complémentaire santé évolue afin de rester « responsable ». Le point sur les principaux changements, qui concernent essentiellement vos remboursements.

Ainsi que nous l’avions déjà évoqué dans le précédent numéro de Mutualistes, les pouvoirs publics ont contraint tous les organismes complémentaires à modifier certains éléments de leurs garanties, afin que leurs adhérents puissent continuer à bénéficier des mêmes avantages sociaux et fiscaux (dont, notamment, le taux de taxe sur les conventions d’assurance de 7 %).
Afin de mieux comprendre ce qui va changer pour vous, voici les grands principes à retenir, illustrés de quelques exemples de remboursement.

Consultations et actes médicaux, frais de pharmacie

100 % TM : la MCA prend intégralement en charge le ticket modérateur (TM), c’est-à-dire la part non remboursée par la Sécurité sociale (à l’exception des médicaments remboursés à 15 ou 30 % par l’Assurance maladie, de l’homéopathie et des cures thermales, pour lesquels la prise en charge par la mutuelle est facultative).

Hospitalisation

Forfait journalier hospitalier : la mutuelle le prend en charge intégralement et sans limitation de durée (à noter que, pour les bénéficiaires du régime local, ce dernier prend en charge le forfait hospitalier, sauf dispositions spécifiques du contrat).

Consultations, interventions chirurgicales, radiologie…

Lorsque vous consulterez un médecin libéral du secteur 2 – c’est-à-dire qui pratique des honoraires libres et peut ainsi demander des dépassements d’honoraires –, ayez le réflexe de vous informer pour savoir s’il a ou non signé le contrat d’accès aux soins (CAS), car les conditions de prise en charge de ces dépassements varient en fonction de son adhésion ou non à ce dispositif. En résumé, si votre médecin est CAS, les consultations et les dépassements d’honoraires vous seront mieux remboursés.
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Comment savoir s’il est CAS ou non CAS ? Il suffit de vous rendre sur le site de l’Assurance maladie, www.ameli-direct.fr, et de faire une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical. Si vous voyez apparaître la mention « Honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d’accès aux soins) », sachez que vos remboursements de soins seront optimisés.

Equipements optiques

Les remboursements de lunettes sont désormais encadrés de trois manières.
• Verres remboursés en fonction de la correction visuelle : le montant maximal de leur remboursement dépend du type de correction (verres simples, complexes ou très complexes) tel qu’il est défini par l’Assurance maladie (en référence au code LPP* du verre, consultable sur www.ameli.fr).
• 150 euros : c’est le montant maximum de remboursement de la monture (sauf dispositions inférieures figurant dans vos garanties).
• Un seul remboursement, tous les deux ans, sauf pour les moins de 18 ans ou en cas d’évolution de votre vue.
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La MCA s’engage à vos côtés

Afin de limiter les effets de ce nouveau contrat responsable sur vos remboursements, la MCA vous proposera, dans le courant de l’année 2016, la possibilité de souscrire une garantie supplémentaire pour mieux vous protéger de certains aléas. Ce produit est aujourd’hui encore à l’étude ; dès qu’il sera disponible, nous vous en ­informerons.

* LPP : liste des produits et prestations.
** Attention, ces illustrations ne sont que des exemples à titre indicatif, vos remboursements dépendent de la nature de vos garanties souscrites.

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