Le cœur des femmes en danger

, par  Isabelle Delaleu

On a longtemps cru les femmes protégées des « maladies de cœur ». Il n’en est rien, et les conséquences sont redoutables et potentiellement mortelles, d’autant que l’information, la prévention et la prise en charge restent encore défaillantes.

En matière de prévention des maladies cardiovasculaires, le corps médical ne s’est jamais vraiment soucié que des hommes, considérés comme toutes premières cibles et sur lesquels s’est donc longtemps focalisée l’attention des spécialistes. Les femmes, elles, censées être naturellement protégées par leurs hormones jusqu’à la ménopause, semblaient miraculeusement échapper aux « problèmes de cœur » et, même après la cinquantaine, elles en entendaient fort peu parler. Jusqu’à ce que, récemment, le professeur Claire Mounier-Vehier, cardiologue au CHRU de Lille, arrive à la présidence de la Fédération française de cardiologie (FFC), qui œuvre de longue date sur le sujet. Grâce à cette femme, on découvre la « nouvelle », qui relève de l’urgence de santé publique : les maladies cardiovasculaires sont aujourd’hui devenues la première cause de décès féminin et les tuent plus que les hommes. Sur 147 000 décès annuels par pathologie cardiovasculaire, 54 % sont des femmes. Les diverses maladies cardiovasculaires sont en effet responsables de huit fois plus de morts que le cancer du sein, auquel on dédie chaque année un mois entier d’information. Pourtant, pas de « Mois du cœur féminin », peu de communication grand public, un milieu médical peu formé et, semble-t-il, encore trop peu impliqué, une prise en charge insuffisante… Résultat : la majorité des femmes restent inconscientes des risques, bien réels, encourus par leur muscle cardiaque et manquent de vigilance. Une véritable « alerte rouge », selon le professeur Mounier-Vehier, qui tire le signal d’alarme depuis 2014, arguant que « les femmes sont face à une succession de perte de chances ».

Des chiffres inquiétants

Les faits sont là : alors que le nombre d’infarctus du myocarde a baissé chez les hommes dans toutes les classes d’âge (– 5,3 chez les 35-44 ans et – 8,2 % chez les 45-54 ans), il progresse fortement chez les femmes : + 14,6 % chez les 35-44 ans et + 17,9 % chez les 45-54 ans. En vingt ans, ce chiffre a même été multiplié par trois chez les femmes de moins de 50 ans (passant de 4 % en 1995 à 11 % en 2015) et, en France, plus d’une femme sur trois mourra d’un accident cardiovasculaire. Ces pathologies représentent d’ailleurs de manière plus large, en Europe, 42 % des décès contre 27 % pour les cancers. En tête, l’infarctus (18 %), puis l’AVC (14 %) et les autres pathologies vasculaires (10 %).

Des risques largement sous-estimés

« Vous, les femmes, vous êtes protégées » : ce préjugé a encore la vie dure. Si les hormones féminines (œstrogènes) protègent en théorie le système cardiovasculaire féminin avant la ménopause (notamment en préservant la souplesse des artères), ces bénéfices physiologiques se sont vus très sérieusement amoindris dans la réalité, voire annulés, par une hygiène de vie qui s’est détériorée ces dernières décennies et est devenue semblable à celle des hommes. Principal coupable : le tabac, toute première cause d’infarctus avant 40 ans (sans signe annonciateur ni autre facteur de risque associé) et qui multiplie par trois le risque d’AVC en ne fumant que quatre cigarettes par jour. Bien cher payé pour un peu de nicotine ! Sont aussi pointés du doigt l’obésité (croissante, pourvoyeuse de diabète, d’hypertension artérielle, de dyslipidémie et donc de risque coronarien), la sédentarité et le diabète, pathologie en nette augmentation et qui accroît de trois à sept fois le risque cardiovasculaire chez la femme (contre seulement deux à trois fois chez l’homme). L’isolement et la précarité sont également en cause, vecteurs de manque de soins et de surveillance. Quant au stress, facteur principal d’un tiers des infarctus, il ne doit surtout pas être négligé, d’autant qu’il est désormais prouvé que les femmes y résistent moins bien que leurs compagnons.
Cette mauvaise hygiène de vie vient s’inscrire sur une réelle fragilité féminine, liée à une physiopathologie spécifique : leurs artères sont plus fines (et se rigidifient et s’épaississent rapidement avec la ménopause), elles fabriquent plus facilement des caillots, leurs plaques d’athérome sont morphologiquement différentes (et davantage soumises à l’érosion), elles présentent plus de dissections coronaires spontanées (compression-occlusion, voire rupture de l’artère)...

Trois périodes à risque

Par ailleurs, la femme connaît des risques spécifiques, liés à sa vie hormonale, plus particulièrement lors de trois phases clefs : la contraception (si elle comprend de l’ethinylestradiol), la grossesse et la ménopause. Pour la contraception, les œstrogènes de synthèse de la pilule combinée (mais également du patch cutané et de l’anneau contraceptif) augmentent fortement les risques chez les fumeuses, car leur association avec le tabac multiplie le risque d’infarctus par trente ! A tout âge, il est important, avant une contraception, de rechercher les facteurs de risque artériels (obésité, diabète, hypertension artérielle, tabagisme), qui peuvent être de vraies contre-indications à certaines de ces méthodes hormonales, surtout après 35 ans. Quant à la grossesse, elle révèle fréquemment des pathologies cardiovasculaires ignorées jusqu’alors, car le cœur fonctionne en surrégime pour alimenter le placenta et nourrir le fœtus et les processus de coagulation sont activés pour éviter l’hémorragie lors de l’accouchement. Enfin, une insulino-résistance physiologique s’installe et, là encore, un excès de réponse maternel conduit au diabète gestationnel. Une étude européenne a montré un taux de mortalité cent fois supérieur à la normale chez les femmes enceintes souffrant d’une maladie cardiovasculaire. De plus, toute femme victime de diabète gestationnel ou de prééclampsie devrait ensuite être surveillée beaucoup plus attentivement tout au long de sa vie, car ces anomalies sont des marqueurs précoces d’événements cardiovasculaires survenant plus tard, notamment au moment de la ménopause.

La ménopause, une étape essentielle

Si la ménopause est la dernière étape importante, c’est parce qu’elle traduit la chute des hormones œstrogènes protectrices, qui va augmenter le risque d’athérosclérose, et s’accompagne en outre généralement d’un risque important de prise de poids, d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie, de diabète et de syndrome métabolique – autant de facteurs qui majorent le risque cardiovasculaire. Il a été prouvé (étude Interheart) qu’avec l’âge l’hypertension artérielle augmente plus fortement et plus sévèrement chez la femme que chez l’homme et qu’elle se révèle plus délétère : elle est responsable de 29 % des infarctus chez la femme, contre seulement 15 % chez l’homme. Le traitement hormonal de la ménopause (THM), s’il est contre-indiqué en cas d’accident cardiaque ou vasculaire passé, n’a pas d’effets néfastes métabolique et vasculaire quand les œstrogènes sont prescrits par voie transcutanée. Dans tous les cas, la femme ménopausée doit surveiller sa tension artérielle, son cholestérol et sa glycémie, et il importe de mettre en place des parcours de soins (encore marginaux) entre la cardiologie et la gynécologie, afin de suivre correctement chaque patiente présentant au moins un facteur de risque.

Des symptômes différents et méconnus

En cas d’accident aigu, la disparité est encore bien présente. En cause, les symptômes chez la femme, qui ne sont pas forcément « typiques » comme chez l’homme (douleur dans la poitrine irradiant dans le bras gauche et la mâchoire) et peuvent facilement passer inaperçus par celle-ci ou être mal interprétés et négligés par le corps médical : forte fatigue, essoufflement, difficultés à respirer (signes qui peuvent évoquer l’angoisse, l’anxiété, voire la dépression), mais aussi nausées, vomissements, sueurs, douleurs dans l’estomac (signes qui peuvent être pris pour des troubles digestifs). Cette méconnaissance des femmes elles-mêmes et leur sous-estimation de la douleur font qu’elles mettent plus de temps à consulter les services d’urgences ou à appeler le Samu, d’où un retard de diagnostic et de traitement, ce qui augmente le risque de mortalité.

De vraies inégalités de prise en charge et de traitement

Dans le milieu médical, ce n’est guère mieux : une étude chez des médecins généralistes (2011) a révélé que seulement 54 % d’entre eux savaient que les maladies cardiovasculaires étaient la première cause de mortalité féminine… Aux urgences, les médecins ont également « plus souvent tendance à conclure à une cause non cardiaque, d’où un retard dans la prise en charge thérapeutique, et donc notamment dans la revascularisation des artères coronaires quand celles-ci sont bouchées », explique le professeur Claire Mounier-Vehier. Des symptômes d’accident coronarien aigu chez une femme de moins de 55 ans sont souvent ignorés et mènent alors trop souvent à une non-hospitalisation et à une augmentation de la mortalité.
Qu’il s’agisse d’un accident aigu ou d’un angor, il est aussi établi que les explorations (invasives ou non) sont sous-utilisées chez la femme : moins d’examens complémentaires (40 à 50 % de coronarographies en moins chez les femmes et cinq fois moins d’épreuves d’effort en cas d’angor stable), moins d’angiographies, d’électrocardiogrammes, de traitements médicamenteux et des délais plus longs en cas de syndrome coronaire aigu. Il y a de quoi s’inquiéter ! Et cela ne s’arrange hélas pas après un accident : moins de traitements médicamenteux, moins de conseils d’hygiène de vie et moins de rééducation cardiaque (les femmes privilégiant souvent leurs obligations familiales et domestiques au lieu d’aller dans un centre spécialisé), donc plus de récidives et de décès dans l’année qui suit : les femmes sont les grandes délaissées des soins cardiovasculaires. Un bilan bien sombre, alors que neuf infarctus sur dix pourraient être évités.

Prendre son cœur en main

La quasi-totalité (90 % environ) des facteurs de risque sont en effet modifiables, d’où la nécessité d’une information « active » auprès des femmes, qui fait d’ores et déjà partie des priorités de la Fédération française de cardiologie. Règle n° 1 : l’arrêt du tabac, impératif à tout âge, permet de réduire d’un tiers le risque cardiovasculaire à deux ans et complètement à cinq ans. Mais celui-ci nécessite « tant une information qu’un accompagnement solide des femmes, car le sevrage est plus difficile chez elles, avec davantage de rechutes et d’échecs », prévient la spécialiste. Une alimentation faible en fruits et légumes étant responsable de 14 % des infarctus du myocarde, il est particulièrement recommandé d’augmenter la dose de végétaux, qui tout à la fois protègent les cellules vasculaires et myocardiques (notamment grâce à la vitamine K, vasodilatatrice) et participent de la lutte contre le surpoids et l’obésité. La lutte contre la sédentarité (responsable, selon l’étude Interheart, de 12 % des infarctus) est également un atout majeur, pour ses bienfaits sur le cœur (un muscle qu’il faut entraîner), sur le poids et l’hypertension artérielle. Une activité physique modérée (l’équivalent de trente minutes de marche rapide cinq fois par semaine) réduit ainsi de moitié le risque cardiovasculaire. Quant au stress et aux facteurs psychologiques (dépression, anxiété), il est important de les soulager par l’activité sportive, mais aussi toute discipline ou thérapeutique efficace : thérapies comportementales et cognitives (TCC), sophrologie, cohérence cardiaque, yoga, méditation...

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