La coopération professionnelle comme solution à la pénurie d’ophtalmologistes

, par  Delphine Delarue

Manque croissant d’ophtalmologistes, délais d’attente interminables, population vieillissante en demande de soins… : depuis quelques années, l’accès à la santé visuelle est menacé en France. Parmi les solutions évoquées, la piste de la coopération professionnelle, qui consiste à déléguer certains examens de la vue à des personnels paramédicaux, semble plutôt prometteuse.

Cent onze jours : c’est, selon l’Observatoire jalma de l’accès aux soins (janvier 2014), l’attente moyenne en France pour décrocher un rendez-vous chez l’ophtalmologiste. Dans le détail, seuls 7 % des patients obtiendraient une consultation dans les deux semaines, 25 % dans un délai de deux semaines à deux mois et pour 39 % il faudrait attendre plus de six mois ! Face à de tels délais, presque deux personnes sur dix renonceraient à consulter. Une situation pour le moins inquiétante, qui ne semble pas près de s’améliorer : la pyramide des âges des ophtalmologistes annonce de nombreux départs à la retraite dans les deux prochaines décennies et la plupart ne seront pas remplacés. D’après un scénario tendanciel de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), la profession perdrait ainsi 35 % de ses effectifs entre 2006 et 2030. Or, dans le même temps, la demande de soins oculaires, notamment la prise en charge des maladies graves comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou le glaucome, devrait continuer de progresser en raison du vieillissement de la population.

Réorganiser la filière visuelle

Une réorganisation complète de la filière semble donc incontournable. L’idée défendue par la majorité des participants aux Etats généraux de la santé visuelle (EGSV), organisés par la Mutualité française fin 2015, est de généraliser au maximum les coopérations professionnelles et les délégations de tâches. Depuis quelques années, certains cabinets d’ophtalmologie confient déjà des actes de préconsultation à des personnels paramédicaux. Cela permet aux ophtalmologistes de dégager du temps médical pour se consacrer aux pathologies lourdes et complexes. Ces cabinets s’appuient notamment sur les orthoptistes, des spécialistes de la réadaptation et de l’exploration de la vision, pour mesurer l’acuité visuelle du patient ou pour relever sa tension oculaire. Quand ce dernier arrive ensuite devant l’ophtalmologiste, son dossier est prêt : le médecin peut alors procéder à l’examen détaillé de l’œil (dont un fond d’œil) et au dépistage des maladies de la vue. « La mise en place, dès 2005, du travail aidé (la délégation de tâches, NDLR) dans notre cabinet nous a permis d’augmenter notre productivité, de voir plus de patients, de nous concentrer sur notre cœur de métier et de maintenir un bon niveau de prise en charge », constate le docteur Jean-Bernard Rottier, ophtalmologiste au Mans et président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof), qui a beaucoup œuvré au développement de la délégation de tâches (lire aussi l’encadré ici).

Déléguer sans démédicaliser

Bien que le travail aidé soulève de nombreuses questions non tranchées, notamment en termes de rémunération et de statut des orthoptistes, de tels systèmes, également développés sous forme commerciale par le groupe privé Point Vision, qui compte aujourd’hui trois cents professionnels répartis dans quatorze centres, semblent plébiscités par les usagers. Selon l’étude Harris Interactive réalisée à l’occasion des EGSV, 78 % des Français perçoivent la délégation de tâches comme « une réponse efficace à la pénurie ». A condition toutefois qu’elle reste sous le contrôle des ophtalmologistes : « La visite chez l’ophtalmo, souvent motivée par le besoin de lunettes, est l’unique occasion de dépister d’éventuelles pathologies à un stade précoce, explique le docteur Rottier. Seul l’ophtalmologiste a cette compétence. Il faut donc continuer à déléguer, mais sans démédicaliser. Le médecin doit rester le pivot et le premier recours du système. »
Une position partagée par la plupart des acteurs de la filière, même si quelques-uns demandent davantage de prérogatives. Des opticiens et des optométristes, ces « super-opticiens » formés en faculté de sciences, souhaitent par exemple pouvoir prescrire les lunettes et les lentilles. Sans aller jusque-là dans l’immédiat, les EGSV ont conclu à la nécessité de renforcer la formation des paramédicaux, par exemple en organisant un tronc commun orthoptistes-opticiens en faculté de médecine, toujours dans l’idée d’une meilleure coordination autour de l’ophtalmologiste.

Les protocoles Pays de la Loire
généralisés à l’ensemble du territoire
Depuis quelques mois, les protocoles Pays de la Loire, qui permettent le renouvellement des lunettes par les orthoptistes sous le contrôle d’un ophtalmologiste, sont généralisés à l’ensemble du territoire à titre expérimental dans les cabinets qui le souhaitent. Lancés au Mans avec le soutien du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof), ces protocoles autorisent l’orthoptiste à pratiquer un examen visuel complet sur les patients âgés de 6 à 50 ans. Ce bilan est analysé dans les huit jours par l’ophtalmologiste, qui envoie ensuite au patient la prescription de correction visuelle. S’il décèle un problème médical dans le bilan, il rappelle le patient pour un rendez-vous. Celui qui souhaite simplement renouveler ou adapter ses lunettes n’a ainsi plus à attendre qu’une place se libère chez l’ophtalmo : il voit simplement l’orthoptiste, en bénéficiant tout de même de l’analyse du médecin. « Pour la première fois, on peut avoir une ordonnance sans avoir consulté l’ophtalmologiste, souligne le docteur Jean-Bernard Rottier, président du Snof. C’est une petite révolution dans le monde de l’ophtalmologie. Cela montre que les choses évoluent. »
Cette initiative permet en outre une prise en charge plus poussée que celle rendue possible par la délégation accordée aux opticiens en 2007. Depuis cette date, ces derniers peuvent renouveler les équipements des patients de plus de 16 ans si leur ordonnance initiale date de moins de trois ans. Mais ici, pas de véritable examen médical des yeux : l’opticien procède à un simple contrôle de l’acuité visuelle.

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