Focus : tout savoir sur le tiers payant MIP

, par  Mutuelle de l’Industrie du Pétrole

Les adhérents MIP bénéficient du tiers payant, ce qui les dispense d’avancer certains frais de santé pour eux-mêmes et leur famille. Le dispositif concerne à la fois les dépenses prises en charge par la Sécurité sociale et celles remboursées par la complémentaire santé. Explications.

Lorsque votre adhésion à MIP est effective, vous recevez votre carte de tiers payant. Celle-ci vous permet, à vous-même comme à vos ayants droit, de justifier de votre appartenance à la mutuelle et de bénéficier du tiers payant.
Le renouvellement de cette carte est annuel. Chaque année, ­automatiquement et sans avoir à en faire la demande, vous en recevez une nouvelle, valide du 1er ­janvier au 31 décembre. En cas de perte ou de vol, connectez-vous sur le site Internet MIP, www.mutuelles.biz, ou contactez directement votre mutuelle pour en recevoir un nouvel exemplaire.

Comment ça marche ?

C’est simple : sur présentation de votre carte de tiers payant MIP au professionnel de santé (pharmacien, radiologue, laboratoire...), vous ne faites aucune avance de frais, particulièrement en cas de dépenses de santé courantes ou pour certaines dépenses élevées comme l’hospitalisation.
>  La règle à retenir : présentez toujours votre carte tiers payant MIP avec votre carte Sesam-Vitale (ou son attestation). Cette dernière permet la prise en charge de la part Sécurité sociale (tiers payant Assurance maladie), et votre carte MIP, la prise en charge de la part complémentaire (tiers payant MIP).
• En les présentant simultanément, vous êtes dispensé, dans la limite des garanties souscrites et durant la période de validité indiquée, de toute avance de frais pour les soins précisés sous la rubrique « Garanties ouvrant droit à tiers payant, régime obligatoire inclus » figurant sur votre carte MIP.
• Sans présentation des deux documents, vous ne pouvez pas avoir accès au tiers payant intégral (régime obligatoire plus couverture complémentaire santé MIP) et vous ne pouvez pas être dispensé de l’avance totale de frais chez votre pharmacien ou dans votre laboratoire d’analyses.

Comment utiliser au mieux ce service

>  Chez le pharmacien
Dès votre première ordonnance, présentez votre carte Vitale et, impérativement, votre carte de tiers payant MIP à votre pharmacien. Celui-ci enregistrera vos coordonnées et vous bénéficierez ainsi du tiers payant « intégral » (dans la limite du ticket modérateur). Attention toutefois : le tiers payant pharmacie n’est plus pratiqué si vous refusez que votre pharmacien substitue un générique au médicament de marque indiqué sur votre ordonnance. Cette mesure, dite « tiers payant contre génériques », s’applique à tous les assurés, sur l’ensemble du territoire.
Si la procédure ne fonctionne pas, que faut-il faire ? Plusieurs cas peuvent se présenter...

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• Votre pharmacien ne pratique pas le tiers payant : vous devez acquitter l’intégralité des frais auprès du professionnel de santé, puis adresser les feuilles de soins à votre centre de Sécurité sociale. Si vous bénéficiez de la télétransmission, la Sécurité sociale transmettra votre décompte de prestations à la mutuelle, qui procédera au règlement de la part complé­mentaire directement sur votre compte bancaire ou caisse d’épargne. Si vous ne bénéficiez pas de la télétransmission, en revanche, vous recevrez le décompte des prestations de la Sécurité sociale et vous devrez l’adresser à MIP pour remboursement de la part complémentaire.
• Votre pharmacie n’accepte de pratiquer que le tiers payant Sécurité sociale, bien que vous lui ayez présenté votre carte tiers payant MIP : vous devez vous acquitter du montant du ticket modérateur. Veillez à toujours demander un reçu ou une attestation de paiement : c’est ce document qui devra être transmis à MIP pour remboursement. Au cas où votre pharmacien vous refuse un justificatif, faites parvenir à la mutuelle le décompte de la Sécurité sociale en indiquant sur celui-ci que vous avez réglé le ticket modérateur et en le signant.
Dans tous les cas, n’hésitez pas à prendre contact directement avec votre interlocuteur MIP, qui vous conseillera sur la démarche à suivre.
>  Au laboratoire et chez le radiologue
La démarche est la même que chez le pharmacien, en fonction des conventions passées.
>  A l’hôpital
• Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant vous sera accordé sur simple présentation de votre carte Sesam-Vitale et de votre carte de tiers payant MIP.
• En cas d’hospitalisation dans un éta­blissement conventionné, MIP vous délivre sur demande une « prise en charge » qui garantit le paiement des frais médicaux et chirurgicaux et du forfait hospitalier laissés à votre charge, dans la limite des garanties de votre contrat.
La demande de prise en charge peut être effectuée par fax, au 01 55 80 49 99.
Attention, vous ou l’établissement hospitalier devez fournir à la mutuelle, par fax, par téléphone ou par courrier, avant la date prévue de votre hospitalisation, les informations suivantes :
– le nom de l’établissement, le numéro Finess, le téléphone et le fax de l’établissement ;
– le numéro de Sécurité sociale de l’assuré et son numéro d’adhérent MIP ;
– les nom et prénom du bénéficiaire des soins ;
– le numéro de Sécurité sociale du bénéficiaire des soins s’il est différent de celui de l’assuré ;
– la date exacte d’entrée et la date de sortie prévue ;
– la discipline médico-tarifaire (DMT) ;
– le contexte de l’hospitalisation (ambulatoire ou non) ;
– le numéro d’entrée (facultatif).
Par ailleurs, si la chambre particulière est souhaitée par l’adhérent, son prix doit être communiqué à MIP. Si elle n’est pas souhaitée par l’adhérent, il convient de le préciser à la mutuelle, afin que la facturation soit systématiquement vérifiée.

>  Chez l’opticien
Des accords de tiers payant ont été signés avec de grandes chaînes telles que Opticı2000, Atol opticiens, Alliance optique, Afflelou, Europtical, Grand Optical, La Centrale des opticiens, La Générale d’optique, Luz groupement, Optical Center, Optique Pierre Leman, Optique promotion, Guildinvest (Krys, Vision originale, Vision plus), Lissac et Regard et Vision (REV), des opticiens libéraux et des opticiens mutualistes.
Pour l’optique, joignez à votre envoi la copie de l’ordonnance (fax : 01 55 80 49 13).
Les modalités de tiers payant peuvent être différentes selon les cas...
• L’opticien est un partenaire habituel de MIP (autrement dit une convention optique MIP a bien été signée) : la prise en charge lui sera adressée après analyse par la cellule optique MIP. Cette analyse consiste pour la mutuelle à vérifier systématiquement la cohérence de l’équipement proposé par l’opticien (prix, ­matériaux, etc.) par rapport au défaut visuel de l’adhérent (pathologie). Cet accord de prise en charge devra être signé par vos soins.
• L’opticien n’est pas encore partenaire de MIP : une convention optique MIP lui sera adressée pour accord avant toute réalisation de prise en charge. Dès réception de l’accord de principe sur cette convention, la prise en charge sera effectuée après analyse de la cellule optique MIP.
MIP règle directement l’opticien de la part complémentaire prévue par le contrat. L’adhérent, lui, doit régler la part restant à sa charge s’il y en a une et avance la part Sécurité sociale (très réduite) si l’opticien choisi ne pratique pas le tiers payant avec la Sécurité sociale.
• Un contrôle dans l’intérêt des adhérents : dans le cadre de ses procédures de contrôle sur les prix des équipements, MIP peut être amenée à demander certaines pièces justificatives complémentaires. Ce dispositif évite le contournement du système par certains opticiens et une minorité d’adhérents indélicats. Il garantit également une action rapide en cas de tentative de fraude.
>  Chez le chirurgien-dentiste
Certains chirurgiens-dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant. Le praticien doit, dans ce cas, adresser une demande de prise en charge directement à la MIP. Celle-ci lui envoie en retour un protocole de tiers payant, puis lui faxera la prise en charge demandée. Cela permettra au praticien de déduire de sa facture le montant pris en charge par le contrat de complémentaire santé de l’adhérent. Ce dernier ne paiera donc que le reste à charge.
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Quelques recommandations

>  Demandez un devis détaillé à votre praticien
Avant tout engagement de frais de santé, surtout en chirurgie, en dentaire ou en audioprothèse, demandez un devis détaillé à votre praticien (codifications Sécurité sociale). Adressez ce document à MIP par e-mail, directement sur le site MIP www.mutuelles.biz (rubrique « Nous contacter »), par courrier ou par fax. La mutuelle vous retournera, par e-mail, par courrier ou par fax, une estimation de votre remboursement complémentaire. Vous pouvez aussi consulter préalablement MIP pour connaître les prix médians pratiqués pour des actes de codification identique dans votre région, concernant le dentaire, l’optique et l’audioprothèse.
> Ne communiquez pas votre grille de prestations aux professionnels de santé
La réalisation préalable de devis doit vous permettre de mieux maîtriser vos dépenses : vous pouvez ainsi comparer le coût d’une prestation chez différents professionnels de santé et vous orienter vers ceux qui pratiquent les tarifs les plus intéressants pour vous. Il existe en effet des variations de prix très importantes pour un même produit en optique, pour une prestation équivalente en dentaire ou encore des dépassements d’honoraires en chirurgie sous une même codification d’intervention CCAM.
Sachez enfin qu’en cas de dépassement d’honoraires supérieur ou égal à 70 euros, le devis est obligatoire : n’hésitez pas à le réclamer.

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