Contrats responsables : ce qui change avec la réforme

, par  Mutuelle de l’Industrie du Pétrole

La loi de financement de la Sécurité sociale 2014, confirmée par la publication du décret du 18 novembre 2014, fixe un nouveau cahier des charges pour les contrats responsables. Le point sur ces nouvelles contraintes réglementaires.

Le décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire « bénéficiant d’aides fiscales et sociales » met en œuvre la réforme des contrats responsables. Le but est de renforcer les exigences imposées à ces derniers en termes de niveau de couverture proposé.
La réforme de ce dispositif s’articule autour de trois principaux objectifs :
• garantir le contenu de la couverture santé en fixant des prises en charge minimales (ticket modérateur, forfait journalier) ;
• réguler les dépassements d’honoraires ;
• mieux maîtriser les prix de l’optique.
L’ensemble des contrats de complémentaire santé, individuels et collectifs*, sont concernés par ces nouvelles règles.
A noter : les nouveaux plafonds de prise en charge (lire plus bas) ne privent pas les adhérents ou les entreprises de la possibilité de bénéficier ou de mettre en place une couverture surcomplémentaire individuelle ou collective allant au-delà de ces plafonds. Ces garanties ne seront pas responsables et sont donc assujetties à une taxe sur les conventions d’assurance (TCA) de 14 % au lieu de 7 %.

Quelle date d’entrée en vigueur ?

La nouvelle règlementation « contrats responsables » entre en vigueur pour les contrats, les bulletins d’adhésion ou les règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. Néanmoins, le décret prévoit, pour les seuls contrats collectifs obligatoires, une période dérogatoire jusqu’à l’entrée en vigueur de la prochaine modification de l’accord d’entreprise, décision unilatérale de l’entreprise ou référendum instituant le régime, au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017. Durant ce délai, les contrats collectifs obligatoires continueront de bénéficier des avantages sociaux et fiscaux sur la base des anciennes règles.

* S’agissant des contrats collectifs obligatoires, ces règles s’ajoutent à celles du panier minimum des garanties de l’accord national interprofessionnel (ANI) qui s’imposent à eux.

 

La réglementation en vigueur jusqu’au 31 mars 2015
OBLIGATIONS DE PRISE EN CHARGE
• Au moins 30 % de la base de remboursement (BR) des consultations des médecins traitants et correspondants.
• Au moins 30 % BR des médicaments à vignette blanche.
• Au moins 35 % BR des frais d’analyse ou de laboratoire.
• La totalité de la participation de l’assuré, dite ticket modérateur (TM), pour au moins deux prestations de prévention choisies sur la liste fixée par arrêté.
INTERDICTIONS DE PRISE EN CHARGE
• La participation forfaire (PF) de 1 euro (cf. L871-1).
• Les franchises médicales (cf. L871-1)
• La majoration du ticket modérateur pour les actes exécutés hors parcours de soins ou en cas d’absence d’autorisation d’accès au dossier médical personnel.
• Les dépassements autorisés hors parcours de soins (franchise de 8 euros)

 

La réglementation applicable à compter du 1er avril 2015
INTÉGRALITÉ DES TICKETS MODÉRATEURS (TM)
• Prise en charge du TM de l’ensemble des actes remboursables par l’assurance maladie obligatoire (à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 et 30 % et de l’homéopathie).
INTÉGRALITÉ DU FORFAIT JOURNALIER (FJ)
• Prise en charge du FJ en établissement hospitalier, quelle que soit la durée de l’hospitalisation.
PLAFONNEMENT DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES DES MÉDECINS
• Plafonds ou planchers de prise en charge, applicables lorsque la garantie prend en charge certains dépassements d’honoraires.
• La loi ne modifie pas les interdictions de prise en charge.

 

Application de la réglementation sur les principaux postes de garanties
GIFSOINS DE VILLE
• Obligation de prise en charge du ticket modérateur pour les actes remboursables par l’assurance maladie obligatoire (AMO).
A l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 et 30 % et de l’homéopathie.
La couverture du ticket modérateur forfaitaire (participation de 18 euros) doit également être prévue par l’ensemble des contrats de complémentaire santé.

 

GIFHOSPITALISATION
• Frais de séjour. Les frais de séjour hospitalier font l’objet d’une prise en charge minimale à hauteur du TM.
• Forfait journalier hospitalier. La réglementation impose une prise en charge illimitée du forfait journalier. Cela s’applique aux séjours en hospitalisation complète en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO), en soins de suite et de réadaptation (SSR) et en psychiatrie (PSY).
• Plafonnement des honoraires médicaux. Si la garantie le prévoit, la prise en charge des dépassements d’honoraires à l’hôpital est soumise au plafond et à la double limite applicable aux honoraires médicaux en ville.

 

GIFPLAFONNEMENT DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES DES MÉDECINS
• La prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins doit être différenciée pour les médecins adhérents au contrat d’accès aux soins (CAS) et les médecins non adhérents au CAS.
Si le médecin n’est pas adhérent au CAS, la prise en charge des dépassements est plafonnée et soumise à une double limite.

 

GIFOPTIQUE
• Obligation de prise en charge du ticket modérateur. La prise en charge au minimum du ticket modérateur (TM) de l’ensemble des prestations remboursables est imposée, y compris pour les lentilles remboursables.
• Plafonnement de la prise en charge des dépassements de tarifs. La prise en charge doit s’inscrire entre un minima et un maxima (TM inclus) différenciés par type d’équipement. Un équipement est défini comme l’ensemble d’une monture plus deux verres. Les équipements sont classés en six catégories, basées sur la correction des verres. Le décret précise, pour chaque catégorie, la prise en charge minimale et maximale (voir le tableau ci-dessous).

 

GIFCAS OU NON CAS
• Si le médecin adhère au CAS, la prise en charge des dépassements n’est pas limitée. Le médecin CAS s’est engagé à pratiquer des dépassements limités « en moyenne » à 100 % de la BR.
• Si non CAS :
1re limite : 125 % du tarif de responsabilité pour les années 2015 et 2016, 100 % à partir de 2017.
2e limite : montant pris en charge pour les dépassements des médecins CAS minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.

 

GIFDENTAIRE
• Dans le cadre des contrats responsables, le poste dentaire fait l’objet d’un plancher de prise en charge à hauteur du ticket modérateur, notamment sur les soins, les actes prothétiques remboursables et les actes d’orthodontie remboursables.
Ces règles s’appliquent que les actes soient effectués par un chirurgien-dentiste ou par un stomatologue.

 

 

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