Contrat responsable : les nouveaux critères

, par  Mutuelle complémentaire d’Alsace

Entré en vigueur le 1er avril 2015, le contrat responsable, issu du décret du 14 novembre 2014, a pour objectif de garantir une prise en charge de qualité, de limiter les dépassements d’honoraires et de diminuer le prix de l’optique.

Les contrats responsables doivent prendre en charge au minimum le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à charge de l’assuré social après le remboursement de l’Assurance maladie sur l’ensemble des soins, en dehors des médicaments remboursés à 15 et 30 %, de l’homéopathie et des cures thermales.
Cette disposition n’affecte pas nos garanties, puisque la majeure partie de nos contrats vont au-delà de cette mesure, en prenant en charge ­l’ensemble des tickets modérateurs.
Les contrats responsables doivent également prendre en charge sans limitation de durée le forfait journalier hospitalier.

Instaurer des plafonds de remboursement

Autre caractéristique des contrats responsables : l’encadrement des tarifs optiques. Parce que les prix pratiqués en optique sont nettement supérieurs à la moyenne européenne, le contrat responsable vise à casser la spirale inflationniste en instaurant des plafonds de remboursement.
Ainsi, la prise en charge optique sera limitée à 470 euros pour un équipement à verres simples, à 750 euros pour des verres complexes ou multifocaux et à 850 euros pour des verres très complexes. Dans ce forfait est inclus le remboursement de la monture, plafonné à 150 euros.
Les contrats responsables prévoient le remboursement d’un équipement optique tous les deux ans, sauf en cas de changement de vue et pour les enfants de moins de 18 ans.
Ces plafonds sont supérieurs au panier moyen constaté et ne vont pas modifier de manière importante nos prestations.

Réguler les dépassements

Autre partie importante du dispositif : les contrats responsables ont aussi pour objectif de réguler les dépassements d’honoraires.
Le remboursement de ces derniers sera différent selon que le médecin a signé ou non le contrat d’accès aux soins (CAS).
Le CAS est signé entre l’Assurance maladie et les médecins autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires, pour lesquels ils s’engagent à en modérer le montant, en améliorant le remboursement de leurs patients.
Si le médecin est signataire du CAS, les dépassements d’honoraires pourront être intégralement remboursés (dans la limite du contrat souscrit). S’il ne l’est pas, le remboursement sera limité à 125 % du tarif de base de la Sécurité sociale pour les années 2015 et 2016 et à 100 % du tarif de la Sécurité sociale à compter du 1er janvier 2017.
Cette mesure peut déjà être pénalisante en laissant un reste à charge pour les patients lors de consultations chez des spécialistes, mais cela peut être beaucoup plus grave en cas d’intervention chirurgicale. Par exemple, pour une intervention remboursée 500 euros par la Sécurité sociale, le praticien facture un dépassement de 300 %, soit 1 500 euros. Le remboursement de la mutuelle pourra, selon le contrat souscrit, être intégral, soit 1 500 euros, si le médecin est signataire du CAS, mais s’il ne l’est pas, le remboursement sera au maximum de 125 %, soit 625 euros, ce qui laisse un reste à charge de 875 euros.
Pour compenser, la MCA proposera une surcomplémentaire, qui permettra à ses adhérents de conserver leur niveau de couverture actuelle.
Le décret prévoit qu’en cas de non-respect de ces dispositions le contrat ne serait plus responsable, et la taxe sur les conventions d’assurance passerait alors de 7 % à 14 %.
Pour ne pas pénaliser nos adhérents, le conseil d’administration a décidé de mettre en conformité, avec effet au 1er janvier 2016, l’ensemble de nos garanties.

Pour plus d’infos : la liste des médecins ayant adhéré au CAS est consultable sur le site Ameli-direct.fr, rubrique « Je recherche un professionnel de santé ».

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