PROCRÉATION ASSISTÉE Pour le bonheur d’être parents

, par  Isabelle Delaleu

Si la contraception permet de ne pas avoir d’enfant tant que l’on n’en souhaite pas, il ne suffit pas de désirer une grossesse pour qu’elle survienne. Nombreux sont les couples qui en font la douloureuse expérience et doivent se faire aider pour concevoir. Du simple «  coup de pouce  » aux techniques les plus pointues, les méthodes d’assistance médicale à la procréation (AMP) font naître chaque année plus de 20 000 bébés en France.

Chaque année, en France, 500 000 couples consultent pour infertilité, soit environ un couple sur sept. Parmi eux, un sur dix aura finalement recours à l’assistance médicale à la procréation (AMP). Celle-ci est mise en œuvre par une équipe pluri­disciplinaire (médecins, biologistes,
urologues, psys…). Objectif : comprendre les causes de l’infertilité, par un bilan ­clinique et biologique et divers examens, mais aussi et surtout les contourner afin d’obtenir une grossesse, même dans les cas les plus difficiles.

Les méthodes «  courantes » pour elle et lui

Si l’infertilité féminine est due à des troubles de l’ovulation ou si l’hypofertilité ne semble pas avoir de cause ­précisément identifiée, on propose en première ­intention une stimulation ovarienne. Celle-ci consiste à «  booster  » l’ovulation avec des médicaments ciblés (Cyclomide, Pergotine) pendant cinq jours consécutifs (les dates de prise des comprimés dépendent de la longueur du cycle). Au dixième jour, on pratique une échographie, puis on programme des relations sexuelles afin d’augmenter les chances de fécondation. Certaines femmes se ­verront prescrire un traitement complémentaire : de la FSH (hormone folliculo-stimulante), pour stimuler la maturation des follicules, ou de la FSH et de la LH (hormone lutéinisante), en cas de déséqui­libre hormonal. Il existe divers protocoles de stimulation, pour s’adapter au mieux aux cycles, parfois perturbés, de la patiente.
Chez l’homme, on aura recours à une insémination artificielle si les spermatozoïdes sont trop peu nombreux ou pas assez mobiles ou encore si l’éjaculation est rétrograde, autrement dit si elle remonte vers la vessie. Le sperme, recueilli par masturbation, est étudié pour y sélectionner une bonne quantité de spermatozoïdes sains, augmenter leur pouvoir fécondant et limiter leur déplacement (qui représente un trajet équi­valent à 250  kilomètres pour nous !), puisque ceux-ci seront déposés dans les voies génitales féminines, à proximité de l’ovocyte.
Stimulation et insémination peuvent être proposées isolément, mais aussi associées : on parle alors d’insémination artificielle intra-couple (IAC) ou d’insémination intra-utérine (IIU). L’objectif de cette méthode combinée est d’optimiser la rencontre entre l’ovocyte et un spermatozoïde lorsque les deux parents sont hypofertiles ou qu’ils présentent des ­difficultés de compatibilité (une glaire féminine qui «  repousse  » les spermatozoïdes, par exemple). Le sperme est recueilli, préparé, puis déposé dans
l’utérus trente-six heures après l’ovulation, elle-même stimulée par un traitement hormonal. Quelques minutes plus tard, le couple repart… et attend. Le taux de réussite (10 à 15  % par cycle) est maximal lors des quatre premières tentatives, avec un risque bien réel de grossesse multiple pouvant nécessiter par la suite une réduction embryonnaire.
Si la méthode échoue, on s’oriente rapidement vers la fécondation in vitro : il ne s’agit pas de traîner ni de s’attarder sur une technique, ce serait du temps perdu. C’est également ainsi que l’on procédera avec les couples dont l’infertilité reste inexpliquée : d’une technique à l’autre jusqu’au succès, en commençant bien sûr par les plus simples et les moins médicalisées (comme la stimulation, avec ou sans insémination), pour aller vers les plus sophistiquées (FIV, Icsi [lire ci-après], don de gamètes…).

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FIV : une technique de pointe aujourd’hui classique

Etape suivante en cas d’échec des inséminations : la fécondation in vitro (FIV), également indiquée pour les infertilités féminines et masculines modérées, qu’elles soient associées ou non. Si les techniques connaissent des variantes, le principe est toujours le même : la féconda­tion, qui implique la pénétration du spermatozoïde dans l’ovocyte, ne se fait pas naturellement dans les voies génitales féminines, mais en laboratoire, dans un milieu de culture approprié (et non dans une éprouvette, comme on pourrait le croire). La FIV nécessite une stimulation ovarienne, la récupération et la préparation du sperme, puis, après fécondation, le transfert d’un ou deux embryons (aux premiers stades de développement) dans la cavité utérine, par les voies naturelles. Les embryons surnuméraires peuvent être congelés.
Sont parfois associées à la FIV des techniques comme le hatching («  éclosion assistée  »), nécessaire si la membrane de l’ovocyte est trop épaisse pour que l’­embryon parvienne à s’en extraire seul, ou la maturation in vitro (MIV) des
ovocytes, pour augmenter le pourcentage de fécondation dans certains cas cliniques. La FIV se pratique aussi après un don de sperme ou d’ovocytes (lire l’encadré « On manque cruellement de gamètes »).
L’Assurance maladie prend en charge jusqu’à quatre essais de FIV, à condition que la femme n’ait pas plus de 43 ans et que les interventions aient fait l’objet d’une demande d’entente préalable établie par le médecin.

L’Icsi : une dernière chance pour beaucoup d’hommes

C’est prouvé : la qualité du sperme masculin s’appauvrit depuis plusieurs années. De plus en plus d’hommes ont des spermatozoïdes moins nombreux, moins mobiles et moins énergiques, qui peinent à accomplir leur mission de ­fécondation sans aide extérieure. Fort heureusement, les techniques d’AMP ont beaucoup évolué, avec en particulier l’arrivée de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (Icsi). Cette méthode, également appelée FIV avec micro-­injection, a ­permis de devenir pères à des hommes qui n’auraient jamais dû l’être en raison de trop grosses anomalies ou d’une quasi-absence des spermatozoïdes, et cela sans recourir à un donneur de gamètes. La méthode consiste à sélectionner un unique spermatozoïde (qui, en cas d’anomalie anatomique, peut même être prélevé directement dans le tissu testiculaire) et à l’injecter in vitro dans un ovocyte. Après trois à six jours de culture, un ou deux embryons seront implantés dans la cavité utérine, par les voies naturelles.
Cette «  méthode de la dernière chance  » est également proposée en cas d’échecs répétés avec la FIV classique. En 2007, les 106 centres d’AMP pratiquant l’Icsi ont réalisé 31 000 essais et donné naissance à 7 500 enfants (grossesses multiples comprises).

Des progrès, mais pas de miracles

Amandine, le premier «  bébé éprouvette  » (né d’une FIV) français, «  conçu  » par le professeur René Frydman, est née en 1982. Depuis cette petite révolution, les progrès ont été incessants, notamment en matière de diagnostic (de plus en plus précis), mais aussi en matière de choix thérapeutique. Au fil des années, les protocoles de prise en charge sont devenus de plus en plus individualisés et confortables, même s’ils restent souvent pénibles – surtout pour la femme, qui doit subir quantité de traitements hormonaux. Grâce à l’AMP, il naît chaque année en France près de 22 000 bébés. C’est beaucoup, mais cela ne suffit hélas pas à contenter tous les couples. Le ­succès n’est en effet pas garanti : le taux de grossesse clinique après FIV se situe autour de 22 à 25  %. Cette moyenne nationale cache cependant des résultats extrêmement disparates selon les 140 centres d’AMP français, dont le taux de succès peut varier du simple au double. Il ne faut donc pas hésiter à s’informer et à comparer les résultats (lire l’encadré «  Pour en savoir plus  »).
Reste que les femmes ne réalisent pas toujours que leur âge conditionne for­tement leur possibilité d’avoir un enfant, que celui-ci vienne «  naturellement  » ou qu’il faille une aide extérieure. Si les grossesses tardives existent, elles demeurent exceptionnelles, et mieux vaut ne pas s’engager trop tard sur le long ­chemin de l’AMP.

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