ACS et contrats responsables : les grandes lignes des projets de décrets

, par  Delphine Delarue

Lundi 30 juin, Marisol Touraine a présenté cinq projets de décrets dont l’objectif affiché est de généraliser l’accès à une complémentaire santé de qualité pour tous les Français. La vaste réforme qui devrait permettre d’y parvenir concerne notamment l’aide à la complémentaire santé et les contrats responsables. Si la Mutualité française approuve le principe de ce chantier colossal, elle pointe cependant du doigt plusieurs mesures qui risquent, contrairement aux objectifs initiaux, de faire grimper les dépenses des ménages.

Permettre à tous les Français d’accéder à une complémentaire santé de qualité, telle est l’ambition des cinq projets de décrets présentés en début de semaine par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, Marisol Touraine. Particulièrement attendus, ces textes concernent notamment deux dispositifs. Le premier est l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), destinée aux personnes à faibles revenus, mais dont les ressources financières sont trop élevées pour prétendre à la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). Selon le ministère, les contrats souscrits par les bénéficiaires de cette aide, mal connue et peu utilisée, présentent souvent « un rapport médiocre entre prix et garanties ». Pour inverser la tendance, une réforme, qui entrera en vigueur au 1er juillet 2015, réservera l’ACS à un nombre limité de contrats, « sélectionnés après une mise en concurrence sur la base du meilleur rapport qualité-prix ». Pour être retenus, les organismes complémentaires devront proposer les offres les plus compétitives possibles, avec une couverture améliorée. Le tiers payant sera par exemple appliqué à tous les bénéficiaires. Cette sélection devrait permettre de réduire le nombre de contrats proposés et ainsi « d’améliorer la lisibilité du dispositif pour les assurés ».

Ticket modérateur intégralement pris en charge

Le second dispositif concerne les contrats solidaires et responsables, ces contrats particuliers qui bénéficient d’avantages fiscaux et proposent une prise en charge incitant le souscripteur à respecter le parcours de soins. A partir du 1er avril 2015, leur réforme, votée en loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014, deviendra effective. Pour continuer à bénéficier de l’appellation « contrats responsables » et conserver leurs avantages, ils devront notamment prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur (la partie des dépenses de santé restant à la charge de l’assuré après remboursement de l’Assurance maladie) pour tous les soins, à l’exception des cures thermales, des médicaments homéopathiques et des spécialités remboursées à 15 et 30 %. Seront ainsi pris en charge à 100 % les consultations et les actes des professionnels de santé en ville, les médicaments remboursés à 65 %, les analyses et les examens, les frais de transport sanitaire, les dispositifs médicaux et le forfait journalier à l’hôpital, quelle que soit la durée du séjour. Jusqu’à présent, seuls le ticket modérateur sur les consultations du médecin traitant, une partie du tarif des médicaments remboursés à 65 % et 35 % des frais d’analyse étaient couverts.

Optique : « casser cette spirale inflationniste »

Autre avancée majeure, toujours dans le cadre des contrats responsables : l’instauration d’un plafond de prise en charge pour les frais d’optique. Pour les lunettes à verres simples, celui-ci est fixé à 470 euros ; pour les lunettes à verres complexes, il sera de 750 euros, et pour celles à verres très complexes, de 850 euros. « Les prix en matière d’optique sont de plus en plus élevés, indique le ministère dans un communiqué. Et plus les complémentaires remboursent, plus les prix augmentent ; et plus les prix augmentent, plus le prix des complémentaires croît également. » L’objectif du gouvernement est donc de casser cette spirale inflationniste en plafonnant ce que peuvent rembourser les complémentaires.
La démarche est la même pour les dépassements d’honoraires : « Désormais, les contrats responsables ne pourront plus prendre en charge les dépassements d’honoraires qu’à hauteur de 125 % (du tarif Sécu), puis de 100 % en 2017 », ajoute le ministère.
Pour la Mutualité française, si le principe des plafonnements demeure un « acquis important », leur niveau, trop élevé, « ne permettra pas d’atteindre les objectifs de régulation des dépenses de santé ». Les taux imposés pour les dépassements d’honoraires (125 %), par exemple, « se situent bien au-dessus de la moyenne des dépassements habituellement pratiqués par les médecins » (soit 80%). Ils risquent donc mécaniquement « de provoquer une augmentation des dépassements » et, à terme, de « renchérir le coût des contrats ».

Des garanties minimales pour les complémentaires d’entreprise
Le projet de décret sur l’accord national interprofessionnel (ANI) présenté par le ministère des Affaires sociales complète les garanties minimales que devront proposer les couvertures complémentaires santé en entreprise à partir du 1er janvier 2016 au plus tard. Ainsi, en matière de soins dentaires prothétiques, les contrats devront introduire une couverture minimale à 125 % du tarif de la Sécurité sociale, au lieu de 100 % pour les contrats responsables. Et pour l’optique, le forfait minimal concernant les lunettes à verres simples sera de 100 euros.

 

Sources
- « Généraliser l’accès à une complémentaire de qualité », dossier de presse du ministère des Affaires sociales et de la Santé, 30 juin 2014.

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