OPHTALMOLOGIE Des progrès à vue d’œil

« En moins de vingt ans, constate le ­professeur Philippe Denis, chef du service d’ophtalmologie de l’hôpital de la Croix-Rousse, à Lyon, et président de la Société française d’ophtalmologie (SFO), toutes les composantes de l’ophtalmologie ont été révolutionnées : la prise en charge des patients, l’organisation des soins, qui sont de plus en plus sophistiqués, et les traitements, qui ont bien évolué, dans le sens d’une plus grande efficacité, d’une réelle simplification, et ce pour presque toutes les patho­logies de l’œil. »

Quelle chirurgie pour quelle anomalie de la vision ?

Myopie, presbytie, cataracte, autant d’anomalies de la vision qui relèvent aujourd’hui de la chirurgie. Nul n’est d’emblée condamné à porter des lunettes : quelle que soit la situation (y compris en cas de troubles optiques associés), il existe des solutions potentielles pour s’en passer, grâce aux progrès de la chirurgie réfractive. Celle-ci utilise principalement le laser Lasik, qui vise à remodeler la cornée, et l’implantologie intra-oculaire. « L’objectif ancien de la chirurgie réfractive était d’améliorer l’acuité visuelle, mais actuellement, pour aller plus loin dans les résultats, on ne se contente pas d’améliorer la vision au maximum, on cherche également à obtenir une vision de qualité, ­souligne le professeur Denis. Le fait que l’on soit passé d’une chirurgie standard à une chirurgie personnalisée, “customisée”, permet de s’adapter aux spécificités de la cornée du patient et donc d’optimiser la qualité visuelle en post­opératoire. »

> La myopie : le myope voit correctement de près et mal de loin. Les images, qui pour un problème de forme ou de taille de l’œil se forment en avant de la rétine, lui apparaissent floues. Pourquoi devient‑on myope ? Les causes sont diverses, mais les deux principaux éléments favorisants, outre l’âge, sont l’héré­dité et des facteurs environnementaux. Il est ainsi prouvé que certaines myopies sévères – et, dans une moindre mesure, la myopie en général – sont liées à la génétique : lorsqu’il n’y a pas de myope dans la famille, le risque de le devenir est moins important. En France, on estime que 39 % de la population souffre de myopie à divers degrés*. Au quotidien, les lunettes et les lentilles assurent une bonne correction (lire également l’encadré «  Une lentille de nuit…  »).
  La réponse chirurgicale : à l’aide du laser, on découpe au niveau de la cornée un petit capot qui est mis sur le côté et, toujours avec un laser, on aplatit le centre de la cornée afin de diminuer la longueur de l’œil, puis on referme. L’intervention, indolore, est réalisée sous anesthésie topique (autrement dit une anesthésie locale par instillation de gouttes), en ambulatoire (le patient entre et sort dans la journée). D’éventuelles sensations désagréables, comme une sécheresse oculaire, disparaissent rapidement. Si la myopie était stable avant l’opération, les résultats seront stabilisés en trois mois. « Pour les fortes myopies non corrigeables par laser, ajoute le professeur Denis, on utilise les implants intra-oculaires : ce sont des sortes de lentilles transparentes que l’on place directement dans l’œil, devant ou derrière la pupille, et qui permettent de corriger le trouble réfractif. »

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La technique du Lasik est également utilisable pour l’astigmatisme (l’œil astigmate présente une anomalie de courbure de la cornée, et la vision est imprécise, floue) et l’hypermétropie (le sujet voit mal de loin et de près, car l’image se forme en arrière de la rétine).

> La presbytie : c’est un phénomène physiologique qui commence à se manifester vers 40 ans. Le cristallin, la lentille transparente qui fait la mise au point de l’image sur la rétine, se bombe insuffisamment parce qu’il a perdu de son élasticité, ce qui entraîne la perte progressive de la vision de près. « La presbytie est souvent perçue comme le premier signe du vieillissement, mais en réalité c’est une évolution naturelle de l’œil », souligne le professeur Denis. La France compte 20 millions de personnes atteintes de presbytie, dont 700 000 nouveaux sujets tous les ans. Le port de lunettes (lire l’­encadré «  Lunettes…  ») ou de lentilles, avec un contrôle de la correction tous les deux ans, est alors indispensable.
  La réponse chirurgicale : le laser remodèle la cornée, modifie sa courbure de façon à augmenter son pouvoir optique et la profondeur de champ, afin de permettre la lecture, c’est-à-dire la vision de près et de loin, mais aussi la vision intermédiaire. « Pour la presbytie, nous sommes passés d’une chirurgie standard, où chaque patient était traité de façon identique, à une chirurgie personnalisée, adaptée en fonction des cas et notamment de l’état antérieur de l’œil, précise le professeur Denis. L’avantage est que l’on peut ainsi doser le traitement chirurgical afin que la vision du patient soit améliorée le plus possible. La chirurgie réfractive permet désormais d’obtenir une bonne acuité visuelle. »

> La cataracte : le cristallin s’opacifie progressivement au cours des ans. Résultat : une baisse de la vue, avec une sensation de brouillard, de givre devant les yeux et une grande sensibilité à la lumière. La cataracte atteint plus d’une personne sur cinq à partir de 65 ans, plus d’une sur trois à 75 ans et près de deux sur trois après 85 ans. Le seul traitement est chirurgical.
  La réponse chirurgicale : la cataracte est la première des chirurgies ophtalmologiques pratiquées en France, avec plus de 500 000 opérations par an. L’inter­vention, extrêmement robotisée, repose sur l’utilisation de machines très perfectionnées. « Le but est de désagréger une partie du cristallin vieillissant et de l’aspirer avec des ultrasons produits par une petite sonde, introduite à travers une mini-incision (de l’ordre de 2 mm, ce qui perturbe très peu la physiologie de l’œil), puis de glisser un implant pliable et adapté à la vision du patient, qui va s’ouvrir dans l’œil et prendre ainsi la place du cristallin », explique le professeur Denis. L’intervention, facile à réaliser, dure de quinze à vingt minutes. Le geste anesthésique a été grandement simplifié : les patients sont désormais opérés sous anesthésie topique, dans des conditions ambulatoires. Les suites opératoires sont courtes et indolores, et la récupération de la vision est très rapide. Et grâce aux progrès chirurgicaux de ces dernières années, il est possible de profiter de l’opération de la cataracte pour corriger également une myopie ou une presbytie !

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De nouvelles molécules contre les pathologies oculaires

Si les techniques chirurgicales évoluent rapidement, le développement de molécules extrêmement innovantes, qui pré­sentent une efficacité et un ciblage sur les différentes structures de l’œil très intéressants, est lui aussi en plein essor. Les patients atteints de glaucome ou de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) sont les principaux bénéficiaires de ces avancées thérapeutiques.
> Le glaucome : cette affection, dont l’une des principales causes est l’élévation de la pression intra-oculaire, entraîne une atteinte du nerf optique et une altération progressive du champ visuel périphérique. La vision panoramique va se trouver très progressivement entachée de zones moins sensibles, qui vont s’étendre pour finalement toucher la vision centrale, et là, c’est le noir complet. Le glaucome est la troisième cause de cécité dans les pays industrialisés.
  Le traitement : « Un glaucome pris à temps sera bien contrôlé par les traitements, le plus souvent à base de collyres, beaucoup moins contraignants qu’auparavant, explique le professeur Denis. La plupart des patients sont traités aujourd’hui avec un seul collyre. » Grâce à l’utilisation de nouvelles molécules (la prostaglandine, notamment), la prise en charge est plus efficace et mieux adaptée au terrain et à l’âge du patient, pour lui assurer la meilleure qualité de vie possible.

> La DMLA : cette altération ­maculaire, qui atteint les personnes de plus de 55 ans, se traduit par une baisse progressive de la vision. Elle ne signifie pas la cécité, mais la perte de la vision centrale, ce qui laisse au sujet sa vision périphérique, et donc une activité de déambulation, mais lui interdit la lecture, l’écriture… C’est la première cause de malvoyance chez les personnes âgées : environ un million de Français en souffrent. La forme atrophique, dite sèche, est la plus fréquente (80 % des cas) ; elle évolue lentement. La forme néovasculaire, dite humide, beaucoup moins répandue, est en revanche plus évolutive.
- Le traitement : en cas de DMLA humide, la photo­coagulation au laser pouvait se révéler efficace pour prévenir une dégradation de la vision restante, mais elle ne redonnait pas la vision perdue. Cette pathologie a heureusement bénéficié des avancées de la pharmacologie, avec l’arri­vée de nouvelles molécules. « Longtemps nous n’avions pas de traitement très efficace, mais depuis quelques années nous disposons de molécules, dites anti-VEGF, qui bloquent un facteur de croissance impliqué dans le développement des vaisseaux anormaux dans la rétine, explique le professeur Denis. Elles ont la capacité de freiner l’évolution de la DMLA dans sa forme humide, de bloquer la baisse de vision et même parfois d’améliorer celle-ci, à ­condition d’être administrées à temps – la DMLA est une urgence médicale. » Ces produits sont injectés dans le gel de l’œil, au contact de la rétine. Ils sont très efficaces, mais ­doivent pour l’instant être administrés de façon répétée, à intervalles réguliers.

Des progrès, oui, mais…

Tout le monde ne peut hélas pas bénéficier de ces progrès : en chirurgie, notamment, 15 à 20 % des patients sont refusés, du fait de caractéristiques anatomiques de l’œil incompatibles avec l’intervention
ou de maladie immunitaire inflammatoire, comme le lupus, rendant la réaction ­cicatricielle imprévisible. Pour le professeur Denis, la question de l’intervention se discute entre le médecin et le patient, et la décision est prise après étude d’examens complémentaires réalisés pour évaluer la géométrie de l’œil. « C’est le médecin, par exemple, qui est à l’origine du choix de l’implantologie, et il est seul juge, mais il en parle bien sûr avec son patient. » Par ailleurs, si la myopie et la presbytie sont des troubles de la réfraction, et non à proprement parler des pathologies oculaires, elles peuvent être associées à certaines de ces pathologies. « Or attention, prévient le professeur Denis, en corrigeant les troubles de la réfraction, on n’empêchera pas les maladies associées. » L’opération d’un sujet myope lui permettra de retrouver sa vision, mais n’enlèvera pas la fragilité de l’œil : les conséquences pathologiques de la myopie demeureront.
Et pour les années à venir, que peut-on espérer des progrès de l’ophtalmologie ? « Il y a, confie le professeur Denis, le secret espoir – les travaux existent – de remplacer la rétine ou le nerf optique pour permettre une vision artificielle dans les cas sévères, les maladies du nerf optique comme le glaucome, mais aussi les pathologies rétiniennes, comme celles touchant la macula ou encore celles liées au diabète, et toutes les rétinopathies d’origine congénitale. Ça avance très vite… »

* Source : Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof).